HIV/AIDS

AIDS, ilk kez 1980’lerin başında Orta ve Güney Afrika’da gündeme gelen ve giderek ürkütücü boyutlara ulaşan, etkeni HIV (İngilizce: Human Immunodeficiency Virus / Türkçe: İnsan bağışıklık yetmezliği virüsü) olan bir enfeksiyon hastalığıdır.[2][3] HIV, bağışıklık sistemindeki akyuvarların (özellikle CD4+ lenfositler) yapısını bozarak ve sayısını azaltarak vücudun enfeksiyonlara karşı direncini ortadan kaldırır.[2]

AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
(Edinilmiş Bağışıklık Eksikliği Sendromu)
AIDS'le savaşın sembolü olan
kırmızı kurdele.
Uzmanlık Enfeksiyon hastalıkları 
Komplikasyon Fırsatçı enfeksiyonlar, tümor[1]
Süre Ömür boyu
Nedenleri Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Risk faktörü Kan, anne sütü, seks
Tanı Kan testleri
Korunma Güvenli seks, iğne değişimi, erkek sünneti, pre-exposure prophylaxis, post-exposure prophylaxis
Tedavi Antiviral ilaç
Prognoz Tedavi ile normal yaşam beklentisi
Tedavi edilmeden 11 yıl ortalama ömür
Sıklık 1,7 milyon yeni vaka (2018)
37,9 milyon HIV ile yaşayan (2018)
Ölüm 770.000 (2018)

Bir retrovirüs olan HIV’nin, farklı coğrafyalarda değişik moleküler yapı ve klinik bulgularla ortaya çıkan 2 türü vardır;[2]

  • HIV-1: Afrika’nın orta, güney ve doğu kesimleri ile Avrupa ve Asya etkindir.[2]
  • HIV-2: Batı Afrika’da (Liberya ve Sierra Leone) etkindir. Virülansı HIV-1’den düşüktür.[2][4]

HIV-1’in en önemli etkisi, makrofajlarda ve lenfositlerde (TH-lenfositlerinde) görülür. HIV ile bağışıklık sistemi arasında oldukça karmaşık antijen-reseptör bağlantıları vardır. Bunlar arasındaki en somut ilişki gp120 ile CD4+ ilişkisidir. Virüs kökenli bir madde (antijen) olan gp120, T-lenfositlerinin ve makrofajların CD4+ reseptörlerine yapışır, hücrelerin enzim sistemini bozar. Virüsten etkilenen makrofajlar ve TH-lenfositleri HIV antijenlerini algılayamaz ve tepkisiz kalırlar. Böylece bağışıklık sisteminin tüm düzeni bozulur. HIV, girdiği hücrelerde üremeye başlar. Yeni virüslerin gen yapıları da farklılaşmıştır. Ölen hücrelerden kana dökülen yeni virüsler sağlıklı hücrelere girer. T-lenfosit üretimi azalır. Sıvısal bağışıklık sistemi çalışır ve virüs antijenlerine karşı antikor üretilir. Ancak hücre içinde yaşayan virüs, hücrelerde saklanarak sıvısal bağışıklık sisteminin antikorlarından korunduğu için bu antikorlar hastalığın iyileşmesini sağlayamaz. Bağışıklık sistemi etkilenmelerini somut olarak sıralamak gerekirse: lenfosit sayısında azalma (lenfopeni), T-lenfositlerinde işlev bozuklukları, B-lenfosit sayısında artış, makrofaj tembelliği en önemli 4 bulgudur.[2][5]

HIV-2’nin neden olduğu AIDS’in gidişi görece yavaştır; ancak bulgular ve sonuç değişmemektedir.[2]

HIV erkeninin bağışıklık sistemini çökerterek bireyi çeşitli hastalıklara karşı korumasız hale getirmesine ve ölümüne neden olabilen tabloya AIDS nitelemesi yapılmıştır. AIDS sözcüğü, İngilizce “Acquired Immune Deficiency Syndrome” kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir kısaltmadır;[6][7] Türkçe çevirisi “Edinsel Bağışıklık Eksikliği Sendromu”dur. AIDS, HIV enfeksiyonunun son aşamasıdır ve bu süreçte çıkarcı enfeksiyonlara ve kanserlere sıklıkla rastlanır.[2] Kanında HIV taşıyan kişiye "HIV pozitif" veya "HIV ile yaşayan kişi" denir. Kavram bütünlüğü sağlamak açısından yaygın olarak HIV/AIDS birleşik terimi kullanılır.[8][9][10] HIV kana bulaştıktan sonra uzun yıllar belirti vermeyebilir ve kişi kendini iyi hissedebilir.[11] Bazı olguarda, HIV pozitif bir kimsenin 8-10 yıl klasik AIDS tablosuna geçmediği görülmüştür.[11][12] Bulaşma kuşkusunu izleyen 3. aydan sonra yapılan ELISA testlerinin sonucu bireyin enfekte olup olmadığının kesin kanıtıdır.[13][14]

Tarihçe ve coğrafi dağılım
"AIDS'i Tanı, Kendini Koru" sloganlı bir İlk Gün Zarfı (FDC).

Bilinen ilk AIDS vakaları 1981'de ABD'nin New York ve Kaliforniya eyaletlerinde rapor edildi.[3] AIDS teşhisi konulan ilk şahısların çoğu virüs ile cinsel yolla enfekte olan eşcinsel erkekler[3] ve şırıngaları ortak kullanan damardan alınan uyuşturucu bağımlılarıydı.[3] 1983 yılında Amerikalı ve Fransız araştırmacılar hastalığın nedeninin HIV olduğunu buldular ve 1985'e gelindiğinde bu virüsü tespit eden serolojik kan testleri geliştirildi.[3]

AIDS, 1980’lerin başında Orta ve Güney Afrika’da ortaya çıktı[2][3][15] ve başta Afrika olmak üzere AIDS vakalarında salgın düzeyinde artış görüldü. Bu hızlı artışta, Afrika'da şehirleşmenin çoğalması, uzun yolculukların ve uluslararası seyahatlerin artması, seks alışkanlıklarının değişmesi, damar içi uyuşturucu kullanımının artması önemli rol oynadı.[3] Birleşmiş Milletler'in 2004 raporuna göre dünyada 38 milyon kişi HIV ile yaşıyor, her yıl 5 milyon kişi virüs ile enfekte oluyor ve 3 milyon kişi AIDS'ten ölüyordu.[3] 1981-2008 yılları arasında, 20 milyon kişi AIDS nedeniyle öldü.[3] 2005 yılı başlarında yapılan istatistiksel araştırmalar 40 milyonun üzerinde HIV+ hasta bulunduğunu; 2010 yılındaki istatistikler ise AIDS’ten ölenlerin sayısının ise 1.5 milyonu aştığını göstermiştir.[2]

Tüm dünyadaki HIV pozitif vakalarının %70'i Sahra Altı Afrika'dadır.[3] Afrika'daki bazı ülkelerde nüfusun %10'undan fazlası HIV ile yaşamaktadır. Bu oranlar dünyanın diğer bölgelerinde bu kadar yüksek oranda olmasa da Doğu Avrupa, Hindistan, Güney Asya, Güneydoğu Asya, Latin Amerika ve Karayipler'de hızlı bir artış görülmektedir.[3] Oranlar Batı Avrupa ve ABD'de de artmaktadır. ABD'de yaklaşık 1 milyon kişi HIV ile yaşamaktadır. Asya ülkelerinde en keskin artış Çin, Endonezya ve Vietnam'da görülmektedir.[3] Dünya Sağlık Örgütü'ne (WHO) göre HIV antiretroviral tedavisine gereksinim duyan insanların 10 da 9'u tedavi görememektedir.[3]

Hayvanlardan insanlara geçişi

AIDS zoonoz bir enfeksiyondur. İnsanlar ve aşağı omurgalı (İngilizce: lower vertebrate) hayvanlarda görülür. Genetik olarak HIV'e çok benzer bir virüs, Batı Afrika'da ekvatora yakın bölgelerde yaşayan şempanzelerde bulunmuştur. Maymun bağışıklık yetmezliği virüsü (SIV) olarak adlandırılan bu virüs, henüz şempanzelerde hastalığa neden olmamaktadır. HIV'nin muhtemelen 20. yüzyılın ilk yarısında, maymunların etleri için avlanması ve doğranması sırasında insanlara bulaştığı düşünülmektedir.[3] Afrika yeşil maymunlarında görülen ve SIV'in farklı bir çeşidi olan virüsün ise HIV-2'ye neden olduğu düşünülmektedir. HIV-2 de AIDS'e neden olabilir ancak bu süreç HIV-1'e göre çok daha yavaş gerçekleşir. Şu an dünyada en yaygın insan bağışıklık yetmezliği virüsü HIV-1'dir. HIV-2, başlıca Batı Afrika'da görülür.[3]

Bulaşma yolları

Önceleri yalnızca cinsel yolla bulaştığı sanılan HIV’nin, orofaringeal ve gastrointestinal mukoza, kan yolu, plasenta, emzirme gibi başka yollarla da bulaşabileceği saptanmıştır. HIV, kan ve kan ürünleri, ejakülat veya diğer cinsel sıvılar üzerinden insandan insana bulaşır.[2][3][12] Ayrıca plasenta ya da süt yoluyla anneden bebeğine bulaşabilir.[3] Öksürükle, hapşırıkla ya da el sıkışmak gibi olağan temaslarla bulaşmaz.[3] Bu virüs oldukça hassastır ve vücut dışında havada ve suda uzun süre yaşayamaz. Bu nedenle bulaşması için vücut sıvılarının doğrudan teması gerekir. Frengi, genital herpes (uçuk, bel soğukluğu (gonore)) ve klamidya gibi cinsel hastalıkların cinsel bölgelerde yol açtığı yaralar ve doku bozulmaları, HIV bulaşma riskini artırır.[3][16][17][18][19]

Kan transfüzyonları

HIV, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri gibi, kan nakliyle bulaşan virüslerdendir.[20] Özellikle hemofili ve Akdeniz anemisi hastaları büyük risk taşır. Yinelenen transfüzyonlar sırasında taşıyıcılardan alınmış HIV+ kan verilebilmektedir. Vericiden alının kan ve kan ürünlerinin kontrol edilmeden tüketildiği sağlık sistemlerinde oldukça önemli bir sorundur.[2][3][20][21]

Cinsel ilişki

Virüsün bulaşması vajinal, anal veya oral seks sırasında gerçekleşebilir.[12][22] Bununla birlikte HIV öpüşme ile bulaşmaz çünkü tükürükteki HIV miktarı çok düşüktür. Dünyada kayıtlı milyonlarca bulaştan yalnızca 'bir' tanesinde öpüşme ile bulaş geçekleşmiştir; ancak bu olguda her iki tarafın da aşırı dişeti kanaması olduğu, bulaşmanın nedeninin tükürük ile değil kan ile olduğu belirlenmiştir.[23] Enfekte partnerlerle homoseksüel ya da heteroseksüel ilişkilerde HIV alma riski çok yüksektir. Kadınların erozyonlu genital hastalıklarında, HIV ile karşılaşma riski artar. Kondom kullanılması, AIDS riskini oldukça azaltır. Vajina ve serviks mukozaları, penis sünnet derisinin içyüzü ile anüs ve rektum mukozaları HIV’in bulaşmasının en kolay olduğu epitel yüzeyleridir.[24]

Doğru prezervatif kullanımı HIV bulaşmasını %80 oranında engeller.[25] HIV hem bir erkekten hem de bir kadından bulaşabilir. Herhangi bir cinsel hastalık, HIV bulaşma ihtimalini artırır. HIV'in iki tipi mevcuttur. Tip II'de kadından erkeğe bulaşma ihtimali, Tip I'de ise erkekten kadına bulaşma ihtimali daha yüksektir. Korunmasız anal ilişki esnasında HIV bulaşma riski, korunmasız vajinal ilişkiden daha yüksektir.[26][27]

Madde bağımlılığı

Eroin gibi damariçine enjekte edilen maddelere bağımlı olan bireylerin %60’ı aşan bir bölümü HIV+’tir. Ortaklaşa kullanılan enjektörler, enfeksiyonun yayılmasında kan transfüzyonu ve cinsel ilişki kadar önemli vektördür.[2][3][27]

Klinikte AIDS riski

Asepsi ve antisepsi kurallarının uygulanmadığı kliniklerde hastalar kadar hekimler ve sağlık çalışanları da risk altındadır. Sağlık çalışanlarının enfekte enjektör ya da benzeri batıcı-kesici araçlarla yaralanmaları bulaşmalara neden olabilmektedir.[2][3]

Gebelik ve laktasyon

Gebelik ve laktasyon fetüs için önemlidir. AIDS'li annenin kanındaki virüs yüklü lenfositlerin plasenta ve anne sütü aracılığıyla fetüse geçmesi olasılığı yüksektir.[28][29][30] Doğumdan sonraki ilk yıl içinde belirtiler başlar ve çocuklar 10 yaşına ulaşmadan erişkinlerde saptanan komplikasyonlarla kaybedilirler. Memelerin epitel hücreleri HIV için saklanma ve çoğalma alanları olabilmektedir.[31] Anne sütündeki HIV ve HIV fagosite etmiş makrofajlar fetüsün ağız mukozasını ve bağırsak epiteli engelini kolaylıkla aşabilmektedir.[32] Günümüzde doğuma yakın dönemlerde anneye ve bebeğe uygulanan antiretroviral ilaç tedavileriyle bebeğin virüse yakalanma riskini %0.5′lere kadar indirebilmektedirler.[3][28][29][30]

HIV/AIDS bulaşma riski olmayan koşullar

HIV/AIDS gündelik temaslarla, aynı odada bulunma, aynı okulda okuma, aynı havayı soluma gibi yollarla bulaşmaz.[13] HIV sağlıklı deriden geçmez.[13] Bunun dışında HIV/AIDS şu yollarla da bulaşmaz:[13]

  • El sıkışma, deriye dokunma, okşama, kucaklama, sosyal öpüşme,
  • Tükürük, gözyaşı, ter, aksırık, öksürük, idrar, dışkı,
  • Yiyecekler, içecekler, çatal, kaşık, bardak, tabak, telefon,
  • Tuvalet, duş, musluk, yüzme havuzu, deniz, sauna, hamam,
  • Sivrisinek ve diğer böceklerin sokması,
  • HIV pozitif bir kimse ile aynı ortamda kedi, köpek ve diğer hayvanlarla birlikte yaşamak.

Klinik tipler ve Belirtileri
AIDS'in başlıca belirtileri

HIV’nin organizmaya girmesinden sonraki 2.-6. haftalar arasında “primer HIV enfeksiyonu (akut retroviral sendrom)” tablosu ortaya çıkar. Primer HIV enfeksiyonu evresinde karşılaşılan başlıca bulgular şunlardır; ateş, bitkinlik, gece terlemeleri, kilo kaybı, başağrıları, eklem ve kas ağrıları, farenjit, deri döküntüleri, lenfadenopati, diyare, kusma. Bu bulgular gripal bir enfeksiyonu ve enfeksiyöz mononükleozis hastalığını anımsatır. Primer HIV enfeksiyonu 1-3 ay içerisinde kendiliğinden geriler, klinik bulgular silinir. Virüsün çoğalması ve viremi dönemlerinde düşen CD4+ sayısı primer enfeksiyona özgü bulguların silinmesiyle birlikte artar, ancak normal düzeyine ulaşamaz. Testlerde HIV+ sonucu ortaya çıkar.[14] Hastalık, yıllarca sürebilecek “latent” döneme girmiştir. Bundan sonraki aşamada, hastalığın 5 tipten herhangi birine dönüşmesi beklenir.

Klinikte 5 tip hasta tanımlanır, ancak bunların tümünde “klasik AIDS” bulguları yoktur. Bu nedenle, günümüzde AIDS hastası yerine HIV+ hasta tanımı yeğlenmektedir:[2][33][34][35]

Klasik tip AIDS hastalığı

HIV enfeksiyonunun en aktif ve alevli tipidir. Bunun dışında kalan HIV enfeksiyonlarının gidişi daha yavaş, prognozu görece iyidir. Klasik AIDS’e yönelen olgulardaki ilk bulgular bir ya da birkaç çıkarcı enfeksiyon hastalığının belirmesidir; bunlar arasında özofagusa doğru hızla yayılan “oral candidiasis” en önemlisidir. HIV’nin etkisiyle birlikte hücresel bağışıklık sistemi giderek daha hızla çöker, bunun sonucunda her tür canlı etkene bağlı enfeksiyon hastalıkları görülür, kanser sıklığı artar ve santral sinir sistemi zararları oluşur. Organizmadaki HIV yükü arttıkça CD4 lenfosit sayısında düşme olur; bu nedenle, hastalığın gidişinin izlenmesinde kandaki CD4 sayısından yararlanılır. Hastalık belirtilerinin ortaya çıkmasından sonraki yaşam süresi, tedavi görenlerde bile 1-2 yılı aşamamaktadır. Klasik AIDS hastalarında saptanan enfeksiyon hastalıklarının büyük bölümü çıkarcı canlı etkenlere bağlıdır. Başlıcaları şunlardır;[2][33][34][35]

Herpesvirus enfeksiyonları
  • Herpes simplex ve Varicella zoster (VZ): Herpes simplex (uçuk virüsü), deride bülleri ve nekrotizan ensefaliti ya da sistemik enfeksiyon tablosu yapar. Herpes simplex ve Varicella-zoster virus enfeksiyonlarının frekansı AIDS hastalarında düşüktür. Varicella zoster (VZ), çocuklarda suçiçeği, erişkinlerde zona nedenidir.[36]
  • Sitomegalovirüs (CMV) Retinayı, beyni, akciğerleri, böbrekleri ve bağırsakları etkiler.[2][37][38]
  • Epstein-Barr virüsü (EBV): Lenfadenopati (lenfadenomegali) yapar.[2][37][39] EBV'nin neden olduğu “hairy lökoplaki” özellikle AIDS hastalarında görülür ve virüsün aktif konuma geldiğinin bir göstergesidir.[2][40] Toplumlararası farklılıklar olmasına karşın, CD4+ sayısındaki düşüş ve HIV sayısındaki artış ataklarında EBV enfeksiyonlarının belirginleştiği kabul edilir. EBV, Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomaların etyolojisindeki etmenlerden biridir. Non-Hodgkin lenfomalı AIDS hastalarının ½’sinde EBV saptanır; ağız boşluğunda dişeti, damak ve alveol mukozası yerleşimli non-Hodgkin lenfoma olguları görülebilir. AIDS hastalarındaki Hodgkin lenfomasına yakalanma riski, sağlıklı bireylere oranla 8 kat daha fazladır. HIV ile enfekte Hodgkin hastalığındaki mikroskopik özelliklerin bazı farklılıklar içerdiği belirlenmiştir. EBV, dişeti yangılarına (gingivitis) ve yıkıcı periodontitislere de neden olmaktadır; bu etki, periodontopatik bakteri düzeyi arttıkça daha da belirginleşir.
  • HBLV (human herpes virus 6): Sağlıklı kalabilmiş T-lenfositlerine saldırır ve hastalığın gidişini hızlandırır.[2][37]
  • Kaposi sarkomu herpes virüsü (Herpes 8; HHV-8; KSHV): Kaposi sarkomu oluşmasında etkilidir. Kaposi sarkomu herpes virüsü (KSHV; HHV-8), öteki herpes virüsleri gibi çok yaygın bir canlı etken değildir; Akdeniz ülkelerinde ve Afrika’da görece sık rastlanır; örneğin, bir Afrika ülkesi olan Malawi’de sağlıklı insanların büyük çoğunluğunun KSHV ile enfekte olduğu saptanmıştır. Bu virüsün yol açtığı Kaposi sarkomu, bazı araştırmacılara göre kronik enfeksiyon sonucu beliren bir psödotümördür. Hastaların çoğu HIV/AIDS hastalarıdır; ancak HIV ile enfekte olmayan bireylerdeki Kaposi sarkomları da HHV-8 enfeksiyonunun sonucudur. Deride beliren bir değişikliğin kolayca fark edilmesinin etkisiyle, ilk lezyonların genellikle vücut yüzey-lerinde (çoğu kez bacak derisinde) başladığı sanılır. Oysa lezyonlar multifokaldir; bu nedenle, içorgan ve ağız lezyonlarının da aranması gerekir. Ağızdaki lezyonların çoğu damak yerleşimi gösterir, dil ve dişeti lezyonları ikinci sıradadır. Bir damar tümörü olması nedeniyle kırmızı-mor renklidir. Mukozada makül, papül ya da nodül biçiminde ortaya çıkar, büyükçe oluşumlar zamanla ülserleşebilir, kemik dokusunu parçalayabilir.[2][37][41][42][43][44]
Human papilloma virus (HPV) enfeksiyonları

Skuamöz epitelin döşediği alanlarda (ağız, anüs, deri) condyloma acuminatum, fokal epitelyal hiperplazi, siğil (verruca vulgaris) ve tümör oluşumuna neden olur. HIV/AIDS enfeksiyonlarının HAART uygulamasıyla tedavisine ilişkin girişimlerden önce ender görülen HPV enfeksiyonları, bu yöntemin uygulanmasıyla birlikte hızla artmaya başlamıştır. Erkeklerde görece sık görülen HPV enfeksiyonları ile oral seks arasında bir bağlantı vardır. Öteki enfeksiyon hastalıklarının tersine, bazı AIDS hastalarındaki HIV yükünün azalması ve CD4+ lenfosit sayısındaki artış, HPV’ye bağlı ağız lezyonlarının gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Bu olgunun patogenezinde, yeni oluşan CD4+’lerin HPV ile savaşma yeteneklerinin henüz gelişmemiş olduğu varsayımı ile açıklanmaktadır. Oral HPV enfeksiyonları Kanser habercisi (prekanseröz) lezyonların ve skuamöz hücreli karsinom oluşmasında oldukça önemlidir.[2][45][46][47]

JC papovavirus

Beyinde multifokal lökoensefalopati yapan bir virüstür.[2]

Protozoonlar
Periodontopatik bakteri enfeksiyonları

Prevotella nigrescens ile simbiyotik bir ilişki kuran Actinobacillus actinomycetecomitans, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas intermedia, Bacteroides forsythus, Porphyromonas nigrescens ve Treponema denticola, HIV+ insanlardaki agresif periodontitlere neden olan periodontopatik bakterilerin en önemli nedenleridir. Herpes virüs (özellikle EBV) enfeksiyonlarının bulunduğu ağızlarda çoğalan bu bakterilere karşı üretilen sitokinlerin (TNF, IL-1) periodonsiyum üzerinde yıkıcı etkileri ortaya çıkar. HIV+ hastalardaki ağız yangılarına(stomatitler) ek olarak dişetlerinin kenarlarında kırmızılık (lineer gingival eritem), nekrotizan ülseratif gingivitis ve nekrozlu periodontopatiler görülebilmektedir. Dişetlerini ve periodonsiyumu etkileyen patolojilerin frekansı, değişik ülkelerdeki AIDS hastalarında farklı değerlerdedir. Dişeti hastalıkları CD4+ sayısının ileri derecede düştüğü hastalarda görülürken, CD4+ sayısı ile periodonsiyum patolojileri arasında bir bağlantı kurulamamıştır. Periodontal hastalıkların kökeninde HIV enfeksiyonu öncesi bulunan bireysel risk faktörlerinin (derin dişeti cepleri, kötü ağız hijyeni) yattığı, kronik periodontitislerin HIV enfeksiyonuyla birlikte agresif nitelik kazandıkları belirlenmiştir.[2][48][49]

Mikobakteri'ler

En yaygın olanı akciğer tüberkülozudur; atipik mikobakteri enfeksiyonlarında, tedavilere yanıt vermeyen güçlü diyare oluşur.[2][50][51] Mycobacterium tuberculosis ve atipik mikobakteriler HIV+ hastalarda, öteki bakterilere kıyasla en sık görülen enfeksiyon etkenleridir. Tüberküloz, özellikle yoksul toplumlara büyük zarar veren bir enfeksiyon hastalığı konumundayken HIV enfeksiyonlarının yayılmasıyla birlikte gelişmiş toplumları da etkileyen ve AIDS hastalarının ölümlerine büyük payı olan bir hastalık durumuna gelmiştir. Afrika kökenlilerin M.tuberculosis’e duyarlı olması, AIDS’li hastalardaki tüberkülozun frekansını arttırmaktadır. Akciğer tüberkülozu olarak başlayan olgularda miliar yayılmalar ve izole organ tüberkülozları görülmektedir. Tüberkülozlu hastalardaki ağız boşluğu lezyonları ya doğrudan enfekte balgamla ya da hematojen yolla gelen canlı etkenin neden olduğu kemik tüberkülozuyla ortaya çıkmaktadır.[2][50][51]

M.tuberculosis ve M.leprae dışındaki mikobakterilere “atipik mikobakteriler”, bunların neden olduğu hastalıklara da “atipik mikobakteri enfeksiyonu” adı verilir. M.avium-intracellulare (Mycobacterium avium complex; MAC), M.kansasii, M.scrofulaceum ve M.ulcerans en sık görülen tipleridir. Atipik mikobakteri enfeksiyonları, tüberkülozun neredeyse tümüyle kontrol altına alınmış olduğu gelişmiş ülkelerdeki AIDS hastalarında en sık görülen mikobakteri kökenli hastalıktır. Mikobakteriler dünyanın her yerinde ve her ortamda (su, toprak, bitkiler, hayvan dışkısı, vd) bulunur, insandan insana geçmez. Sağlıklı insanlar için saprofit olan çıkarcı bakteri, immunosupresyon durumundaki hastalarda sistemik bir enfeksiyon hastalığına neden olur. Akciğerlerde başlayan enfeksiyon hızla gelişir; deriye, lenforetiküler sisteme, eklemlere ve kemiklere yayılır.[2][50][51]

Sistemik mantar enfeksiyonları

Çıkarcı etkenlere bağlı sistemik enfeksiyon hastalığı oluşturan mantarlara her coğrafyada rastlanmamaktadır. Örneğin, Histoplasmosis capsulatum[2][55][56] ve Coccidioides immitis[2][56] Güney Amerika ve Afrika’da yaşayan hastalarda görülür. Mucormycosis[55] ise Afrika dışındaki ülkelerde görülebilen bir mantar enfeksiyonudur. Blastomycosis Amerika anakarasına özgüdür.[2] Mantar enfeksiyonları arasında en önemlisi Candida türleridir.

  • Candida albicans: En sık görülen çıkarcı enfeksiyonların nedenidir. Yerel (ağız, akciğer, deri) ya da sistemik enfeksiyon oluşturur. Oral candidiasis (trush), HIV/AIDS hastalığın erken evresinde saptanan ilk bulgulardan biridir. Candida albicans en sık rastlanan türüdür. Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida dubliniensis ve Candida krusei AIDS hastalarında enfeksiyona neden olabilen öteki candida türleridir.[2][56][57][58][59] Başlangıçta ağız mukozasına sınırlı lezyonlar, bağışıklık sisteminin aşırı zarar gördüğü ileri AIDS olgularında özofagusa dek yayılır; Candidiasisin bu kadar agresif davrandığı olgularda öteki çıkarcı enfeksiyon hastalıklarının frekansında da artma saptanır. Bu özelliği nedeniyle, hastalığın ilerlemesi ya da gerilemesi ağız mukozasında gelişen candida lezyonlarının (pamukçuk) izlenmesiyle yapılabilmektedir. Psödomembranöz tip candida enfeksiyonu olguların 2/3’ünde vardır. Eritematöz tipe hastaların %50’sinde rastlanır. Alt ve üst dudağın birleştiği yerde oluşan lezyonlar (angular cheilitis) ve hiperplastik lezyonlar görece seyrektir. AIDS tedavisinde uygulanan HAART ile bağışıklık sistemi düzelebilen hastalarda candida enfeksiyonunun da gerilediği gözlenir.[2][56][57][58][59]
  • Cryptococcosis neoformans: özellikle beyin ve akciğeri tutar.[2][56]
  • Penicillium marneffei: pnömoni yapar.[2][56]
  • Pneumocystis jirovecii: Güçlü pnömoniler oluşturur.[2][56][60][61][62]
  • Aspergillus[2][56]
  • Penicillium marneffei[2][56]

HIV/AIDS kompleksi (ARC)

Yavaş gelişen ve başka hastalıkları taklit ettiği için ayırıcı tanısı zor bir HIV/AIDS türüdür. 3 ayı aşan bir süre boyunca açıklanamayan ateş, kilo kaybı, diyare, yorgunluk, gece terlemesi öyküsü olan HIV+ hastalardır. Çıkarcı enfeksiyon hastalıkları önemsizdir; candida, herpes, tinea pedis gibi daha çok deride lokalize, hastalığın prognozu açısından çok önemli olmayan mantar ve virüs enfeksiyonları görülebilir. Klinikteki dikkatli incelemelerde lenfadenomegali belirlenir.

Persiste generalize lenfadenopatilerle giden HIV/AIDS

Önceleri lenfadenopati yapan herhangi bir virüs enfeksiyonu gibi algılanır. Bu nedenle, virüs kökenli olduğu düşünülen lenfadenopatilerin tümünde HIV testi önerilir.

Asemptomatik HIV enfeksiyonu

Bağışıklık sistemi zararları vardır ama yukarıdaki tiplerde saptanan hastalık bulguları yoktur.

Taşıyıcılar

HIV+ olduğu halde bağışıklık sistemi sağlıklı olan, virüsü taşıyan ve bulaştıran bireylerdir.

HIV/AIDS ve Sinir Sistemi

Lenforetiküler sistem dışındaki en önemli etki santral sinir sisteminin fagositoz yapan hücrelerinde görülür; beyin dokusunun yıkımına neden olan bir enfeksiyon ön plandadır (HIV ensefaliti). Primer enfeksiyon aşamasında saptanan “başağrısı” bulgusu beyin etkilenmesinin göstergesidir. HIV ensefaliti olgularında, mikroglial hücre sitoplazmalarının kaynaşmasıyla oluşmuş çok çekirdekli dev hücreleriyle birlikte glial hücreler ve/veya makrofaj kümelerinden meydana gelen nodüler yapılar seçilir. Klasik AIDS olgularında saptanan ensefalit kötü bir gidiş gösterir ve Bunama (demans) ile sonlanan bir amnestik sendrom tablosuna yol açar. Bu organik bulgunun yanı sıra kişilik ve davranış bozuklukları da saptanabilmektedir. Demyelinizasyon, medulla spinaliste vakuollü myelopati, Guillan-Barré sendromu sinir sisteminde saptanan öteki patolojilerdir.[2][63]

HIV/AIDS ve Kanser Riski

Bağışıklık sisteminin ve özellikle de T-lenfosit sisteminin çökmesi Kaposi sarkomu'nun yanı sıra çok sayıda kanser oluşmasına uygun bir ortam hazırlar.[2][64][65]

Çocuklar ve HIV/AIDS

HIV taşıyan ve tedavi görmeyen annelerin yaklaşık %30'u virüsü bebeklerine de verirler. Eğer anne yeni enfekte olmuş ise ya da AIDS'in ileri safhalarındaysa virüsün bebeğe geçme ihtimali daha yüksektir.[11] Virüsün anneden bebeğe geçmesi üç şekilde gerçekleşir:

  • Hamilelikte - Kan ve plasenta yolu ile bulaşır.
  • Doğum esnasında - Kan yolu ile bulaşır.
  • Emzirme esnasında - Anne virüsü taşıyorsa sütünde düşük yoğunlukta HIV bulunur ve bebek süt yoluyla virüsü edinebilir.

Dünya genelinde yaklaşık 2.5 milyon çocuk HIV taşımaktadır. 2010 yılı itibarıyla yaklaşık 25 milyon çocuğun AIDS nedeniyle öksüz kalacağı öngörülmektedir.[11]

Korunma yöntemleri
  • Korunmasız cinsel ilişkiye girilmemelidir. Prezervatifin sağlam olmasına dikkat edilmeli, prezervatife zarar verebileceği için vazelin gibi petrol bazlı kayganlaştırıcılar kullanılmamalıdır. Vajina ve penis prezervatifi veya iki penis prezervatifi birlikte kullanılmamalıdır. Bu davranış sürtünmeyi arttıracağı için prezervatifin yırtılmasına sebep olabilir.
  • Kan nakli sırasında, HIV testi yapılmamış kontrolsüz kan kesinlikle kullanılmamalıdır.
  • Kullanılmış ve dezenfekte edilmemiş şırınga, iğne, cerrahi aletler, jilet, makas, diş hekimliği aletleri, akupunktur iğneleri kesinlikle kullanılmamalıdır. Tek kullanımlık araç-gereçler yeniden kullanılmamalı, kullanılan aletler kesinlikle dezenfekte ya da sterilize edilmelidir.
  • HIV pozitif kişi, test sonucunu öğrendikten sonra kesinlikle kan bağışlamamalıdır.
  • HIV bulunduran sperm sıvısı, genital sıvı ya da kanın yaralı bir dokuya teması engellenmelidir.
  • Açık yaralar, vücuda virüsün girişini engellemek için bantla kapatılmalıdır.

Tedavi

Şu an için kesin olarak geliştirilen bir ilaç söz konusu olmayıp, bilimsel açıdan Hiv virüsüne yapışabilen tek protein kompleksi Gp41[66] hiv virüsü içeren hücrelerin savunma mekanizması tarafınca tespit edilip yok edilmesine olanak sağlamaktadır.[67]

HIV tedavisinin sistemik etkileri

HIV enfeksiyonlarının tedavisi için geliştirilen ve çok sayıda antiretroviral ilacın karışımından oluşan "Highly active antiretroviral therapy (HAART)" uygulaması yapılmaktadır. Bu uygulamanın amacı virüs yükünü azaltarak bağışıklık sisteminin düzelmesini sağlamaktır. Uygulamayla birlikte CD4 lenfosit sayısı yükselir, çıkarcı enfeksiyonlar kontrol altına alınabilir. AIDS’in yaygın olduğu ülkelerde HAART uygulamasının sonuçlarını değerlendiren çok sayıda araştırma yapılmıştır. HIV’de izlenen çıkarcı enfeksiyonların frekansı ve prognozu kadar HAART uygulamalarından elde edilen sonuçların da toplum genetiğiyle örtüşen yanları görülmektedir. Ancak, HAART uygulamalarından elde edilen başarının ortak yanı çıkarcı enfeksiyon hastalıklarının kontrol altına alınabilmiş olmasıdır. Ağız boşluğu bulgularının en önemlileri olan Candida enfeksiyonu, hairy lökoplaki, nekrotizan periodontit ve Kaposi sarkomu bulguları geriler; bu etki, tükürük salgısındaki SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) adı verilen proteinin düzeyindeki yükselmenin sonucudur. SLPI düzeyi artınca ağız mukozasını çıkarcı enfeksiyonlara daha dirençli konuma gelir. Buna karşın, tükürük bezlerinin etkilenmesine bağlı xerostomia ve HPV enfeksiyonuna bağlı lezyonların belirmesi HAART uygulamasının en önemli yan etkileridir.[68]

Türkiye'de AIDS

Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Tema Grubu’nun 2002 yılında yayınladığı Türkiye’de HIV/AIDS Durum Analizi raporunda yer alan tahminlere göre, hastalığın ortaya çıkışından itibaren Türkiye'de en az 7,000 ile 14,000 arasında insan AIDS hastalığına yakalanmıştır.[69] Ancak Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan resmi rakamlara göre 1985-2003 yılları arasında HIV/AIDS toplam vaka sayısı 1712’dir. HIV ile yaşayan çocuk sayısı kesin olarak bilinmemekle birlikte, 1985-2003 yılları arasında 18 yaş altı resmen bildirilmiş 78 vaka bulunmaktadır. Kayıt ve bildirim sistemindeki problemler nedeniyle HIV/AIDS vakaları hakkında güvenilir sayısal bilgi edinmek Türkiye'de oldukça zordur.[70] 2012 yılında HIV pozitif kişi sayısı 997 iken, 2019 yılında bu sayı dört katına yakın artış göstererek HIV pozitif kişi sayısı 3813 olmuştur.[71]

Türkiye'de nüfusun neredeyse yarısı 25 yaşın altındadır ve gençler cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında oldukça bilinçsizdir. Korunmasız ve erken cinsel ilişkiye girme açısından kadınlar ve özellikle ergenlik dönemindeki kızlar enfeksiyon riskine daha açıktır. Kayıtsız seks işçilerinin sayısı oldukça yüksektir ve bu durum HIV bulaşma riskini artırmaktadır.[70]

Destek merkezleri

Tüm dünyada HIV/AIDS programları önleme, tedavi, bakım ve destek başlıklarında ele alınmaktadır. HIV/AIDS son yıllarda tedavide meydana gelen gelişmeler sayesinde, düzenli tedavi gerektiren bir hastalık olarak değişim göstermiş, HIV ile yaşayanların sağlıklı bir yaşam sürmeleri mümkün hale gelmiştir. Ancak HIV/AIDS ile ilgili toplumsal önyargılar HIV tanısını ve tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bu bağlamda HIV ile yaşayan kişilerin tanıyı kabullenmesi, psikolojik sorunları atlatması ve tedaviyi kabullenip uyumlu bir şekilde sürdürmesi ve kısaca “HIV ile yaşama”ya geçmesi için destek çalışmaları son derece önemlidir. Türkiye'de bu alanda çalışan kurum ise 2005 yılında kurulan ve HIV ile yaşayan bireylere ücretsiz destek hizmetleri sunan Pozitif Yaşam Derneğidir. UNAIDS, UNFPA, MAC AIDS FUND gibi kuruluşlarla ortak proje geliştiren dernek akran danışmanlığı, psikososyal destek gibi birçok alanda HIV ile yaşayanların yaşamlarını kolaylaştırmak için çalışıyor. Ayrıca yine alanda çalışan Pozitif-İz Derneği ve Kırmızı Kurdele İstanbul bulunmaktadır.

Ayrıca bakınız

Kaynakça
  2. Klatt EC. Pathology of HIV/AIDS, 30th edition. Mercer University, School of Medicine, Savannah, 2019 11 Aralık 2019 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  3. "HIV/AIDS." Encyclopædia Britannica. Encyclopædia Britannica Online. Encyclopædia Britannica Inc.
  4. Campbell-Yesufu OT, Gandhi RT. Update on human immunodeficiency virus (HIV)-2 infection. Clinical Infectious Diseases, 52(6):780-787, 2011
  5. Ribeiro RM. Dynamics of CD4+ T cells in HIV-1 infection. Immunology & Cell Biology, 85:287- 294, 2007
  6. "AIDS." Oxford Dictionary of English 2e, Oxford University Press, 2003.
  7. UNICEF Türkiye. Erişim: 2 Şubat 2009
  8. Sepkowitz KA (Haziran 2001). "AIDS—the first 20 years". N. Engl. J. Med. 344 (23). ss. 1764-72. doi:10.1056/NEJM200106073442306. PMID 11396444.
  9. Weiss RA (Mayıs 1993). "How does HIV cause AIDS?". Science. 260 (5112). ss. 1273-9. Bibcode:1993Sci...260.1273W. doi:10.1126/science.8493571. PMID 8493571.
  10. Cecil, Russell (1988). Textbook of Medicine. Philadelphia: Saunders. ss. 1523, 1799. ISBN 0721618480.
  11. AIDS: Some Questions and Answers 17 Nisan 2009 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Dünya Sağlık Örgütü (İngilizce)
  12. Kalichman SC, Pellowski J, Turner C. Prevalence of sexually transmitted co-infections in people living with HIV/AIDS: systematic review with implications for using HIV treatments for prevention. Sexually Transmitted Infections, ;87(3):183-190, 2011
  13. HIV testi 21 Temmuz 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Burclab.com. Erişim: 25 Mayıs 2009
  14. Yerly S, Hirschel B. Diagnosing acute HIV infection. Expert Review of Anti-infective Therapy, 10(1):31-41, 2012
  15. Vergis EN, Mellors JW. Natural history of HIV-1 infection. Infectious Disease Clinics of North America, 14:809-825, 2000
  16. Karp G, Schlaeffer F, Jotkowitz A, Riesenberg K. Syphilis and HIV co-infection. European Journal of Internal Medicine, 20(1):9-13, 2009
  17. De Cock KM, Jaffe HW, Curran JW. Reflections on 30 years of AIDS. Emerging Infectious Diseases, 17(6):1044-1048, 2011
  18. Redd AD, Quinn TC, Tobian AA. Frequency and implications of HIV superinfection. Lancet Infectious Diseases, 13:622-628, 2013
  19. Centers for Disease Control and Prevention. Evolution of HIV/AIDS prevention programs-- United States, 1981-2006. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 55:597-603, 2006
  20. Deuffic-Burban S, Delarocque-Astagneau E, Abiteboul D, et al. Bloodborne viruses in health care workers: prevention and management. Journal of Clinical Virology, 52:4-10, 2011
  21. Baggaley RF, Boily MC, White RG, Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis. AIDS, 20:805-812, 2006
  22. Wilson PA, Kahana SY, Fernandez MI, et al. Sexual Risk Behavior Among Virologically Detectable Human Immunodeficiency Virus Infected Young Men Who Have Sex With Men. JAMA Pediatrics, 170(2):125-131, 2016
  23. Öpüşmek riskli mi? 4 Temmuz 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Avert.org. Erişim: 21 Nisan 2009
  24. Gonzalez SM, Aguilar-Jimenez W, Su RC, Rugeles MT. Mucosa: Key interactions determining sexual transmission of the HIV infection. Frontiers in Immunology, 6;10:144, Feb 2019
  25. Crosby, R; Bounse, S (Mart 2012). "Condom effectiveness: where are we now?". Sexual health. 9 (1). ss. 10-7. doi:10.1071/SH11036. PMID 22348628.
  26. Kadınlarda HIV Centers for Disease Control and Prevention. U.S. Department of Health & Human Services. Erişim: 10 Ekim 2011.
  27. Okie S. Sex, drugs, prisons, and HIV. New England Journal of Medicine, 356:105-108, 2007
  28. "Bulaşı ve Korunma Yolları". pozitifyasam.org. Pozitif Yaşam Derneği. 24 Ekim 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 28 Ekim 2016.
  29. Cavarelli M, Scarlatti G. Human immunodeficiency virus type 1 mother-to-child transmission and prevention: successes and controversies, Journal of Internal Medicine, 270(6):561-579, 2011
  30. Ahmad N. Molecular mechanisms of HIV-1 vertical transmission and pathogenesis in infants. Advances in Pharmacology, 56:453-508, 2008
  31. Dorosko SM, Connor RI. Primary human mammary epithelial cells endocytose HIV-1 and facilitate viral infection of CD4+ T lymphocytes. Journal of Virology, 84(20):10533-10542, 2010
  32. Tugizov SM, Herrera R, Veluppillai P, et al. Differential transmission of HIV traversing fetal oral/intestinal epithelia and adult oral epithelia. Journal of Virology, 86(5):2556-2570, 2012
  33. Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet, 384(9939):258-271, 2014
  34. Moir S, Chun TW, Fauci AS. Pathogenic mechanisms of HIV disease. Annual Review of Pathology. 6:223-248, 2011
  35. Lucas S, Nelson AM. HIV and the spectrum of human disease. Journal of Pathology, 235(2):229-241, 2015
  36. Vafai A, Berger M. Zoster in patients infected with HIV: a review. American Journal of the Medical Sciences, 321:372-380, 2001
  37. Quinnan GV Jr, Masur H, Rook AH, et al. Herpesvirus infections in the acquired immune deficiency syndrome. JAMA, 252:72-77, 1984
  38. Klatt EC, Shibata D. Cytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency syndrome: clinical and autopsy findings. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 112:540-544, 1988
  39. Linke-Serinsöz E, Fend F, Quintanilla-Martinez L. Human immunodeficiency virus (HIV) and Epstein-Barr virus (EBV) related lymphomas, pathology view point. Seminars in Diagnostic Pathology, 34(4):352-363, 2017
  40. Dias EP, Israel MS, Silva Jr A, Maciel VA, Gagliardi JP, Oliveira RH. Prevalence of oral hairy leukoplakia in 120 pediatric patients infected with HIV-1. Brazilian Oral Research, 20:103-107, 2006
  41. Laurent C, Meggetto F, Brousset P. Human herpesvirus 8 infections in patients with immunodeficiencies. Human Pathology, 39(7):983-993, 2008
  42. Gonçalves PH, Uldrick TS, Yarchoan R. HIV-associated Kaposi sarcoma and related diseases. AIDS, 31(14):1903-1916, 2017
  43. Pantanowitz L, Khammissa RA, Lemmer J, Feller L. Oral HIV-associated Kaposi sarcoma. Journal of Oral Pathology & Medicine, 42:201-207, 2013
  44. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Oral Kaposi's sarcoma: a review and update. International Journal of  Dermatology, 52:666-672, 2013
  45. Mooij SH, van Santen DK, Geskus RB, et al. The effect of HIV infection on anal and penile human papillomavirus incidence and clearance: a cohort study among MSM. AIDS, 30(1):121-132, 2016
  46. Beachler DC, DʼSouza G. Oral human papillomavirus infection and head and neck cancers in HIV-infected individuals. Current Opinion in Oncology, 2013;25(5):503-510, 2013
  47. Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, Gambichler T, Swoboda J, Stücker M, Schmitt M, et al. Anal carcinoma in human immunodeficiency virus-positive men: results of a prospective study from Germany. British Journal of Dermatology, 162:1269-1277, 2010
  48. Phelan JA. Oral manifestations of human immunodeficiency virus infection. Medical Clinics of North America, 81:511-531, 1997
  49. Schiodt M. Less commmon oral lesions associated with HIV infection: prevalence and classification. Oral Diseases, 3(Suppl 1):S208-S213, 1997
  50. Waxman Getahun H, Gunneberg C, Granich R, Nunn P. HIV infection-associated tuberculosis: the epidemiology and the response. Clinical Infectious Diseases, 50Suppl3:S201-207, 2010
  51. Procop GW. HIV and mycobacteria. Seminars in Diagnostic Pathology, 34(4):332-339, 2017
  52. Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. European Respiratory Journal, 2012;39:730-745, 2012
  53. Huang L, Crothers K. HIV-associated opportunistic pneumonias. Respirology, 14:474- 485, 2009
  54. Panchabhai TS, Farver C, Highland KB. Lymphocytic interstitial pneumonia. Clinics in Chest Medicine, 2016;37(3):463-474, 2016
  55. Limper AH, Adenis A, Le T, Harrison TS. Fungal infections in HIV/AIDS. Lancet Infectious Diseases,  17(11):e334-e343, 2017
  56. Rodríguez-Cerdeira C, Arenas R, Moreno-Coutiño G, Vásquez E, Fernández R, Chang P. Systemic fungal infections in patients with human inmunodeficiency virus. Actas Dermo-Sifiliográficas, 105(1):5-17, 2014
  57. DeRepentigny L, Lewandowski D, Jolicoeur P. Immunopathogenesis of oropharyngeal candidiasis in human immunodeficiency virus infection. Clinical Microbiology Reviews, 17:729-759, 2004
  58. Egusa H, Soysa NS, Ellepola AN, Yatani H, Samaranayake LP. Oral candiosis in HIV-infected patients. Current HIV Research, 6:485-499, 2008
  59. Ensoli B, Sgadari C, Barillari G, Sirianni MC, Sturzl M, Monini P. Biology of Kaposi’s sarcoma. European Journal of Cancer, 37:1251-1269, 2001
  60. Sokulska M, Kicia M, Wesołowska M, Hendrich AB. Pneumocystis jiroveci--from a commensal to pathogen: clinical and diagnostic review. Parasitology Research, 114(10):3577- 3585, 2015
  61. Tasaka S, Tokuda H. Recent advances in the diagnosis of Pneumocystis jiroveci pneumonia in HIV-infected adults. Expert Opinion on Medical Diagnostics, 7(1):85-97, 2013
  62. Wang RJ, Miller RF, Huang L. Approach to fungal infections in human immunodeficiency virus-infected individuals: Pneumocystis and beyond. Clinics in Chest Medicine, 38(3):465-477, 2017
  63. Campbell JH, Hearps AC, Martin GE, et al. The importance of monocytes and macrophages in HIV pathogenesis, treatment, and cure. AIDS, 28(15):2175-2187, 2014
  64. Biggar RJ, Chaturvedi AK, Goedert JJ, Engels EA; HIV/AIDS Cancer Match Study . AIDS related cancer and severity of immunosuppression in persons with AIDS. Journal of the National Cancer Institute, 99:962-972, 2007
  65. Goedert JJ. The epidemiology of acquired immunodeficiency syndrome malignancies. Seminars in Oncology, 27:390-401, 2000
  66. http://en.wikipedia.org/wiki/Gp41
  67. http://www.youtube.com/watch?v=JtIEOE9fHrk
  68. World Health Organization. HIV/AIDS Programme. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach: 2010 revision. Geneva, 2010 9 Temmuz 2012 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  69. Evet Deyin, Kış 2003: AIDS’i Anlamak UNICEF Türkiye. Erişim: 2 Şubat 2009
  70. Çocuklarımız için bir Fark Yaratalım: HIV/AIDS Bilinci UNICEF Türkiye. Erişim: 2 Şubat 2009
  71. Türkiyede Hiv Ne Kadar Yaygın Sağlık Hattı Türkiye

Dış bağlantılar
Sınıflandırma
Dış kaynaklar
This article is issued from Wikipedia. The text is licensed under Creative Commons - Attribution - Sharealike. Additional terms may apply for the media files.